Falls keine Metastasen vorliegen, ist eine komplette chirurgische Tumorentfernung (falls technisch möglich) die erste Therapieempfehlung mit der Aussicht auf eine potenzielle Heilung (kurative Behandlung).

In den Fällen wo eine komplette Tumorentfernung nicht möglich ist, kann es trotzdem Sinn machen einen Teil der Tumormasse chirurgisch zu entfernen. Dies kann den gesamten Primärtumor oder einen Teil davon, alle Sekundärtumoren oder einen Teil davon, oder den gesamten Primärtumor und einen Teil der Sekundärtumoren betreffen.

Die Teilentfernung von Tumoren kann Symptome lindern, die durch die Größe und Lage eines Tumors oder durch die Freisetzung großer Mengen an Hormonen in das Blut verursacht wurden. Auch die Wirksamkeit anderer Behandlungen kann damit erhöht werden, weil sich diese Behandlungen dann auf eine kleinere Tumormasse konzentrieren. Oft wird diese Operation mit weiteren Behandlungen kombiniert.

Manchmal entstehen NET so dicht an umliegenden Organen z.B. den Harnleitern oder dem Darm, dass diese Strukturen in ihrer Funktion beeinträchtigt werden. Durch die Tumorentfernung lassen sich Blockaden und andere Schädigungen verhindern. Wenn ein Tumor oder eine Metastase z.B. den Magenausgang, die Gallenwege oder ein Stück Darm verlegt, kann diese Stelle auch mit einem Bypass umgangen werden (z.B. am Dünndarm konstruierte Umgebung), oder den Gallengang kann an einer anderen Stelle in den Dünndarm eingepflanzt werden.

Offene Operation

 

Eine offene Operation wird normalerweise dann durchgeführt, wenn der Tumor groß ist oder mehrere Tumoren vorliegen, wenn ein NET sich ausgebreitet hat oder wenn der NET sich an einer Stelle befindet, die in einer minimalinvasiven Operation nicht erreicht werden kann. Das geht auch bei offen chirurgischen Vorgehen.

Unter Vollnarkose wird die entsprechende Körperhöhle (Brustkorb, Bauchhöhle, Becken) weit geöffnet, der Schnitt wird dann nach der OP wieder verschlossen.

Der Vorteil einer offenen Operation ist die Möglichkeit einer zweifelsfreien Diagnose. Der Befund kann, anders als bei allen vorhergehenden Untersuchungen, direkt eingesehen werden. Bei Dünndarm-NET sollte auch der gesamte Dünndarm nach weiteren Herden abgetastet werden.

Zu den wichtigsten Nachteilen der offenen chirurgischen Operation gehören:

• Postoperative Schmerzen
• Flüssigkeitsverlust
• Verletzungen innerer Organe
• Darmlähmung
• Verwachsungen
• Entzündungen (Infektionen)
• Platzbauch (Nahtdehiszenz)
• Narbenbruch

Minimalinvasive Operation

 

Der Chirurg führt einen dünnen Schlauch und chirurgische Instrumente durch kleine Schnitte in den Körper unter Vollnarkose ein. Am Schlauch sind eine Lichtquelle und eine Kamera angebracht. Es wird Gas (Kohlendioxid oder Lachgas) eingeleitet, da sonst eng aneinander liegende Organe dadurch getrennt werden, sodass der Chirurg praktisch „freien Blick“ auf das OP-Feld hat. Durch die kleinen Schnitte bleiben nur kleine Narben zurück, und die Erholung geht rascher vor sich.

Allerdings kann unter Umständen der Eingriff zu einer offenen OP ausgeweitet werden, wenn der Chirurg der Ansicht ist, dass der Eingriff nur so Erfolg haben kann. Diese Art der OP ist eher für kleinere NET geeignet.

Manchmal wird die minimal-invasive Operationstechnik auch als „Knopfloch-OP“ oder „Schlüssellochchirurgie“ bezeichnet. Nicht ganz ohne Risiken ist die minimal-invasive Operationen allerdings auch nicht. Sie gilt als größere Herausforderung als konservative Eingriffe, da das Sichtfeld eingeschränkter ist, und man bloß zweidimensional sieht. Aufgrund der kleinen Instrumente, die zum Einsatz kommen, dauert der Eingriff länger.

Die für den jeweiligen Eingriff spezifischen Komplikationen sind denen bei der offenen Vorgehensweise ähnlich. Daneben bestehen für die minimal invasive Chirurgie weitere Komplikationsrisiken. Beim Einbringen der Trokare (Instrumente) kann es zu Blutungen und Organverletzungen kommen. Durch das oft notwendige Einblasen von Gas und der damit verbundenen Druckerhöhung kann es zur Aufblähung der Haut (Hautemphysem) kommen. Oft sammelt sich das Gas unterhalb des Zwerchfells und es können ausstrahlende Schmerzen in der rechten Schulter auftreten, bis das Gas vom Körper abgebaut ist. Bei einem Darmverschluss, Entzündung des Bauchraums (Peritonitis) oder starker Herzschwäche sollte eine Laparoskopie nicht durchgeführt werden.

Kombinationseingriff

 

Kombinationseingriffe dienen der Behandlung verschiedener Leiden durch eine einzige Operation.

Ein Beispiel für eine Kombination von zwei Verfahren wäre zunächst die vollständige Entfernung aller Tumoren und dann die Spülung des Bauchraums mit einer erwärmten Chemotherapie-Lösung (HIPEC). Bei NET ist dies eventuell eine Möglichkeit bei hohem Ki67 und Bauchfellbefall.

 

Stufenweiser Eingriff

 

Unter Umständen kann ein NET nicht mit einem einzigen Eingriff behandelt werden. Sie werden also operiert und bekommen Zeit zum Erholen, und dann wird der nächste Eingriff angesetzt.

Operationsabbruch

 

Hier handelt es sich um eine Operation, die zwar begonnen, jedoch nicht abgeschlossen wurde. Gründe können sich dadurch erklären, dass sich Ihr Zustand während des Eingriffs stark verschlechtert hat oder weil Ihr NET nicht entfernt werden konnte.

Operationen bei GI-NET  (Magen-Darm-Trakt/ Gastrointestinaltrakt)

 

Lokale Exzision (örtlich begrenztes Herausschneiden): bei diesem Eingriff werden der Tumor und das umliegende Gewebe (auch die dort befindlichen Lymphknoten) entfernt.

Eine Endoskopische Mukosaresektion bezeichnet das Herausschneiden der Schleimhaut mithilfe eines Endoskops.
Dieser Eingriff kommt infrage, wenn sich ein Tumor nur an der oberflächlichen Magen-, Zwölffingerdarm- oder Mastdarmschleimhaut befindet und klein ist (bis 1 cm) sowie kein Hinweis auf Lymphknotenbefall besteht.

Endoskopische Submukosadissektionen haben zum Ziel das Entfernen der Bindegewebsschicht zwischen Schleimhaut und Muskel.
Dieser Eingriff kommt infrage, wenn sich der Tumor auf die tiefere Magen-, Zwölffingerdarm- oder Mastdarmschleimhaut ausgebreitet hat (bis in die Muskelschicht). Bei Notwendigkeit einer noch tieferen Entfernung kommt die endoskopische Vollwandexzision in Frage.

Transanale endoskopische Mikrochirurgie beschreibt die Operation am unteren Mastdarm per Endoskop unter Zuhilfenahme eines Mikroskops.
Mit diesem Eingriff werden kleine Tumoren am Mastdarm entfernt, ohne dass eine offene Operation nötig ist. Häufig wird diese Operation durchgeführt, wenn eine Mukosaresektion (Abtragung der Schleimhaut) allein nicht wirksam genug wäre.

Mastdarm-NET OP

 

• Offene lokale Exzision
• Totale Mesenterialresektion (vollständige Entfernung des Mesenteriums), wobei der Tumor zusammen mit einer Manschette aus gesundem Mastdarmgewebe und Fettgewebe entfernt wird, das um den Darm herum liegt, zusammen mit dem örtlichen Lymphknoten und Lymphbahnen.

 

Tiefe anteriore Rektumresektion (Herausschneiden des oberen Teils des Mastdarms)

 

Mit diesem Eingriff wird ein Tumor aus dem oberen Teil des Mastdarms entfernt (zusammen mit dem umgebenden, die Lymphknoten und Lymphbahnen enthaltenden Gewebe). Zur Überbrückung der Lücke wird der Dickdarm dabei mit dem unteren Teil des Mastdarms verbunden.

 

Abdomino-perineale Rektumresektion (AP-Resektion) 

 

Dieser Eingriff des Herausschneidens aus dem Unterleib/Damm kommt für Tumoren am unteren Mastdarm infrage, bei denen aus Sicherheitsgründen die Schließmuskeln nicht erhalten werden können. Hierbei wird der gesamte Mastdarm, die Afterschließmuskeln, ein Teil des umliegenden Gewebes und bestimmte Lymphknoten entfernt. In der Bauchwand wird dann ein künstlicher Darmausgang angelegt (ein sogenanntes Stoma oder Anuspraeter), durch den der Stuhl in einen Beutel außerhalb des Körpers ausgeschieden wird.

Operationen bei Magen-NET

• Offene lokale Exzision
• Teilweise Gastrektomie (teilweise Entfernung des Magens)
• Totale Gastrektomie (vollständige Entfernung des Magens)

 

Dickdarm-NET OP

 

Bei Neuroendokrinen Karzinomen des Dickdarms mit Metastasen wird als erste Behandlung meist eine Chemotherapie empfohlen. Bei kleinen, oberflächlichen NET G1/niedrig G2 ist eine endoskopische Therapie zu erwägen, bei allen anderen wird wie bei normalem Dickdarmkrebs operiert.

Kolektomie (bzw. totale Kolektomie) ist die operative Entfernung des gesamten Dickdarms (Kolons), ohne Entfernung des Mastdarms (Rektums).
Es kann entweder die Darmkontinuität wiederhergestellt werden durch eine Verbindung (Anastomose) des Dünndarms mit dem Mastdarm (Ileorektostomie). Oder der Dünndarm kann als künstlicher Darmausgang (Anus praeter) ausgeleitet werden, der Mastdarm bleibt dann blind verschlossen erhalten.

Hemikolektomie ist die operative Entfernung von etwa der Hälfte des Dickdarms.

Proktokolektomie ist die Entfernung des Dickdarms zusammen mit dem Mastdarm.
Hier kann ein ca. 15 cm langes J-förmiges Reservoir (Ileum J-Pouch) aus den letzten 30 cm des Dünndarms gebildet und am Analkanal wieder angeschlossen werden (IPAA=Ileumpouchanalanastomose), um die Häufigkeit des Stuhlgangs zu reduzieren. Es kann aber auch der After verschlossen werden und der Dünndarm als künstlicher Darmausgang (Anus praeter) ausgeleitet werden.

Wurmfortsatz-NET OP

 

Appendektomie ist die Entfernung des Wurmfortsatzes.

Dieser Eingriff erfolgt meist als Notoperation, weil die Symptome (falls überhaupt vorhanden) einem Blinddarmdurchbruch ähneln. Wenn ein Wurmfortsatz-NET größer als 2 cm ist, sich über den Wurmfortsatz hinaus ausgebreitet hat oder gar durchgebrochen ist oder andere Risikofaktoren vorliegen, sollte als eine weitere Operation eine Rechts-Hemikolektomie ( der auf…. Dickdarm wird bis zum Querdarm entfernt) folgen.

Dünndarm-NET OP

 

Bei einer Dünndarm-NET-Operation wird meist der betroffene Teil des Darms zusammen mit den umliegenden Lymphknoten entfernt (die sich oft aufgrund des Dünndarm-NET zu einer einzigen Masse verbinden).
Dünndarm-NET treten häufig an der Ileozäkalklappe (eine aus Schleimhautfalten bestehende Klappe) auf, an der der Dünndarm in den Dickdarm mündet. Manchmal muss also auch ein Teil des Dickdarms mit entfernt werden.

 

Operationen bei Bauchspeicheldrüsen- und Zwölffingerdarm-NET

 

Enukleation bedeutet Ausschälung. Dieses Verfahren wird in der Regel in einer minimalinvasiven Operation durchgeführt, wobei ein NET vorsichtig entfernt wird und die Bauchspeicheldrüse völlig erhalten bleibt. Häufig kommt dieser Eingriff bei kleinen, langsam wachsenden Tumoren zum Einsatz, z. B. bei Insulinomen.

Mukosaresektion oder Submukosadissektion

Bei Zwölffingerdarm-NET ist eine endoskopische Mukosaresektion (Abtragung der Schleimhaut) oder eine endoskopische Submukosadissektion (en-bloc Resektion von Schleimhaut-Tumoren) möglich, wenn sie klein, nicht funktionell und oberflächlich sind und keine Lymphknotenmetastasen vorliegen. Ki67 muss <2% sein. Sonst sollten sie (möglichst schonend) operiert werden.

Distale Pankreasresektion (linksseitige Entfernung der Bauchspeicheldrüse)

 

Dieses Verfahren wird bei NET im linken Teil der Bauchspeicheldrüse durchgeführt (also in deren Körper und Schwanz), ebenfalls, wenn technisch möglich, als minimalinvasive Operation, wobei diese Seite der Bauchspeicheldrüse ganz oder teilweise entfernt wird.

Eventuell muss auch die Milz entfernt werden, wenn der Schwanz der Bauchspeicheldrüse an der Milz angewachsen ist oder wenn möglichen Komplikationen mit dem Blutstrom zur Milz vorgebeugt werden soll.

Kausch-Whipple-Operation

 

Mit diesen Verfahren wird Bauchspeicheldrüsenkrebs am Kopf oder Hakenfortsatz der Bauchspeicheldrüse behandelt, sie eignen sich jedoch auch für Zwölffingerdarm-NETs.

Die Whipple-Operation ist nicht ganz unkompliziert. Hierbei wird der rechte Teil der Bauchspeicheldrüse (der Kopf) zusammen mit dem Ende des Gallengangs bis hoch zum unteren Teil des Magens entfernt, also auch der Pförtnermund, ein Teil des Dünndarms (Zwölffingerdarm) und die Gallenblase.

 

Pylorus erhaltende Pankreaskopfresektion (PPPD)

 

Der Pylorus ist der an den unteren Magenabschnitt („Pars pylorica“) grenzende Schließmuskel, der aus der verdickten Ringmuskulatur der Magenwand gebildet wird. Er grenzt das saure Magenmilieu gegen den Zwölffingerdarm (Duodenum) ab und reguliert die Passage des Nahrungsbreis vom Magen in den Darm.
Bei der Pylorus erhaltenden Pankreaskopfresektion wird im Unterschied zur klassischen Kausch-Whipple-Operation auf die teilweise Entfernung des Magens verzichtet. Dadurch kann die Funktion des Pylorus, welche die physiologische Magenentleerung garantiert, erhalten werden.

 

Multiviszerale Pankreasresektion

 

Hierbei handelt es sich um eine Entfernung der Bauchspeicheldrüse unter Einbeziehung mehrerer Organe.

Sinnvoll ist dies bei großen, langsam wachsenden NET, die in der Bauchspeicheldrüse entstehen, aber in andere Organe wie Magen, Leber, Nieren und Darm hineinwachsen. („Viszeral“ bedeutet „zu den inneren Organen gehörig“; „multiviszeral“ heißt also, dass mehrere innere Organe beteiligt sind.)

 

Diabetes nach einer Pankreas-Operation

 

Die Bauchspeicheldrüse produziert das Hormon Insulin, das den Blutzuckerspiegel regelt. Je nach Ausdehnung der OP stellt sie ihre Funktion oft ganz oder teilweise ein. Daher kann es manchmal notwendig sein, dass der Blutzuckerspiegel mit Insulin kontrolliert werden muss. Dies kann nur vorübergehend erforderlich sein, bis die Bauchspeicheldrüse sich erholt hat, aber diese Medikamentengabe kann auch dauerhaft sein (wenn z. B. größere Anteile des Bauchspeicheldrüsenschwanzes entfernt wurden).

Falls ein Diabetesrisiko besteht und noch keine Diabetes vorhanden ist, kann diese Erkrankung aufgrund der Operation früher als erwartet ausbrechen.

Bei einer gesamten Entfernung der Bauchspeicheldrüse, wird man auf jeden Fall zum insulinpflichtigen Diabetiker.

Nicht auszuschließen ist, dass nach einer Operation an der Bauchspeicheldrüse auch Medikamente eingenommen werden müssen, die die Verdauung von Fett und Eiweiß unterstützen(eine sogenannte Pankreasenzymersatztherapie). Dies ist vor allem nach Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes erforderlich, da dort diese Verdauungsenzyme überwiegend gebildet werden.

Leber-OP

 

Die Leber ist ein weiches, braunrotes Organ mit einer glatten Oberfläche. Sie wiegt zwischen 1,5 und 2 Kilogramm und besteht aus zwei Lappen mit acht Segmenten. Der rechte Leberlappen ist größer als der linke und schmiegt sich dicht an das Zwerchfell an. Die Segmente werden über Äste der Leberarterie und der Pfortader jeweils getrennt mit Blut versorgt

Die Leber hat ein großes Potential sich zu regenerieren. Bis zu drei Viertel der Leber kann theoretisch entfernt werden. Vor einer Operation muss jedoch gründlich untersucht werden, ob die Leber diese Regenerationsfähigkeit tatsächlich in diesem Maße besitzt, oder ob sie vorgeschädigt ist und eine Entfernung zu großer Teile zum Leberversagen führen würde.

 

Hepatektomie ist die vollständige chirurgische Entfernung der Leber im Rahmen einer Lebertransplantation.

Hemihepatektomie bedeutet, dass der Leberlappen, in dem sich der Tumor befindet, entfernt wird.

Bei einer erweiterten Hemihepatektomie wird die Entfernung eines Leberlappens und zusätzlich eines Segments des jeweils verbleibenden Leberlappens vorgenommen.

Segmentektomie sieht die Entfernung eines Lebersegments, in dem sich der Tumor befindet, vor.

Bei der Metastasektomie wird ein kleiner, einzelner Lebertumor aus der Leber „ausgeschält“.

Wedge-Resektion: hier werden kleinere, oberflächlich gelegene Metastasen entfernt, durch keil- oder muldenförmige Ausschälung.

Zentrale Leberresektion wird zur Entfernung der mittleren Segmente der Leber gemacht.

Lungen-OP

 

Die Lunge besteht aus drei Lappen im rechten und zwei Lappen im linken Lungenflügel. Einen Lungentumor mitsamt umgebendem Gewebe zu entfernen ist ein großer Eingriff.
Unter Umständen ist eine minimalinvasive Operation an der Lunge möglich, die dann in der Regel als sogenannte videoassistierte Thorakoskopie (kurz VATS) erfolgt.

Ansonsten wird eine offene Operation durchgeführt, entweder eine Thorakotomie (Schnitt im Brustkorb) oder eine Sternotomie (Schnitt durch das Brustbein).

Nach einer Operation können Schmerzen in Brust und Oberkörper auftreten. Auch können sich Brust und Arme schwach anfühlen und tiefes Atmen oder auch Husten oft schwerfallen. Die meisten Patienten erholen sich von diesen Folgen jedoch rasch. Wird ein kompletter Lungenflügel entfernt, sind Betroffene zunächst nur eingeschränkt leistungsfähig. Der verbleibende Lungenflügel übernimmt aber mit der Zeit zu einem Teil wieder die Atemfunktion. Unterstützt wird der Genesungsprozess mit einer Atemtherapie und regelmäßigen Übungen, sodass die ursprüngliche Leistungsfähigkeit bestmöglich wiederhergestellt werden kann.

Lobektomie: ein Lungenlappen wird entfernt.

Bilobektomie: Entfernung von zwei Lungenlappen

Pneumektomie: Entfernung eines Lungenflügels.

Manschettenresektion: ein oberer Lungenlappen wird zusammen mit einem Teil eines Hauptastes der Bronchien entfernt. Der verbleibende Teil der Lunge wird dann mit dem verbleibenden Bronchus verbunden. So kann möglichst viel Lungengewebe erhalten bleiben.

Segmentektomie: Entfernung eines Segments der Lunge.

Wedge-Resektion: aus der Lunge wird ein „Keil“ mit dem Tumor entfernt.

Bauchfell-OP

 

Bei Tumorbefall des Bauchfells steht das HIPEC-Verfahren zur Verfügung, das die chirurgische Entfernung des Bauchfells (Peritonektomie, zytoreduktive Chirurgie) mit einer Spülung der Bauchhöhle mit einer erwärmten Chemotherapie-Lösung (Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie = HIPEC) kombiniert.

Diese chirurgisch-medikamentöse Kombinationstherapie wird in Deutschland nur an wenigen spezialisierten chirurgischen Zentren angeboten. Für NET-Betroffene ist diese Methode bei niedrigem Ki67 meist nicht sinnvoll, eventuell könnte sie bei NET G3 mit Bauchfellbefall erfolgsversprechend sein.

Der Tumorbefall des Bauchfells tritt häufig als Begleiterscheinung von fortgeschrittenen Tumoren des Bauchraumes auf, wie z.B. Darmkrebs, Magenkrebs, Eierstockkrebs oder Blinddarmkrebs. Selten treten auch isoliert Tumorerkrankungen des Bauchfells auf.

Herz-OP

 

Bei einem NET mit hoher Serotonin-Produktion (Karzinoid-Syndrom) können die Herzklappen zwischen dem rechten Vorhof und rechter Kammer (Tricuspidalklappe) oder zwischen rechter Kammer und dem zur Lunge führenden Blutgefäß geschädigt werden (Hedinger Syndrom). Die Klappen öffnen oder schließen nicht mehr richtig, es kann zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz) kommen.

Je nachdem, wie schwer die Herzklappen betroffen sind, müssen sie in einer Operation ausgetauscht werden. Diese Operation muss unter Umständen noch vor einer OP erfolgen, bei der der Tumor entfernt wird, weil danach das Herz besser arbeitet und die Tumoroperation weniger Risiken mit sich bringt.

Bei einer Herzklappenoperation wird die geschädigte Herzklappe entfernt und durch eine Klappenprothese ersetzt wird. Dabei gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• mechanischen Klappen, die aus hochmodernen Kunststoffen hergestellt werden. Die mechanischen Klappen haben praktisch eine unbegrenzte Lebensdauer. Durch das körperfremde Material besteht allerdings die Gefahr, dass sich an der Klappe kleine Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die dann vom Blutstrom mitgerissen werden und arterielle Blutgefäße verstopfen können. Um diese sogenannten Embolien zu vermeiden, müssen lebenslang blutgerinnungshemmende Medikamente (Antikoagulantien) eingenommen werden. Hinzu kommt, dass bei jedem Herzschlag leise Klickgeräusche entstehen, an die man sich aber schnell gewöhnt.

• biologische Prothesen, die überwiegend von Schweinen gewonnen werden. Die biologischen Prothesen halten nur 8-15 Jahre. Deswegen sind die Bioklappen in erster Linie älteren Patienten vorbehalten. Bei biologischen Prothesen ist eine Gerinnungshemmung nur in den ersten drei bis sechs Monaten nach dem Eingriff nötig, danach kann man wegen des geringen Embolie-Risikos auf die Medikamente verzichten.

Die klassische Herzklappenoperation wird immer in Vollnarkose durchgeführt, die mit einem Durchtrennen des Brustbeins verbunden ist und den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine notwendig macht.

Eine weitere chirurgische Methode ist die minimal-invasive Technik. Hier wird das Brustbein nicht durchtrennt und es wird auch keine Herz-Lungen-Maschine benötigt.

Wenn Klappen geringer geschädigt sind, können sie auch repariert werden. Dies kann offen chirurgisch passieren oder auch zunehmend mittels Herzkatheter: Cardioclip oder Cardioband, womit auch eine Klappenringerweiterung therapiert werden kann.

Somatostatin ist ein körpereigenes Hormon, welche zahlreiche Stoffwechselvorgänge reguliert, z. B. die Funktion der Bauchspeicheldrüse, des Darmes und der Gallenblase. Außerdem beeinflusst es die Freisetzung von Hormonen wie Serotonin oder Insulin.

Somatostatin-Analoga sind Arzneistoffe, welche die Wirkung des körpereigenen Hormons Somatostatin imitieren. Sie blockieren die an vielen NET-Zellen vorhandenen Somatostatinrezeptoren, verhindern somit die unerwünschte Hormonfreisetzung (z.B. Serotonin, Insulin) und verlangsamen das Zellwachstum. Für die meisten NET-Betroffenen sind die Somatostatinanaloga die erste Therapie, durch die oft ein jahrelang anhaltender Stillstand der Erkrankung oder sogar in sehr günstigen Fällen einen Rückgang der Tumore/Metastasen erreicht werden kann. Bei funktionell aktiven NET kann in über 70% eine gute Symptomkontrolle erzielt werden.

Octreotid ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Somatostatin-Analoga, der zur Behandlung einer Akromegalie und bei neuroendokrinen Tumoren eingesetzt wird.

Es hat ähnliche Eigenschaften wie Somatostatin, hat aber eine längere Wirkdauer. Octreotid reduziert die Freisetzung des Wachstumshormons Somatropin sowie verschiedener Hormone des gastroenteropankreatischen endokrinen Systems.

Das Arzneimittel wird als kurz wirksames Medikament subkutan (unter die Haut) oder als Depot für 4 Wochen intraglutäal (großer Gesäßmuskel) gespritzt. Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Durchfall, Bauchschmerzen, Übelkeit, Blähungen, Kopfschmerzen, Gallensteine, eine Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker) und Verstopfung.

Lanreotid ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Somatostatin-Analoga, der wie Octreotid zur Behandlung einer Akromegalie und neuroendokriner Tumore eingesetzt wird.

Lanreotid hat ähnliche Effekte wie das natürliche Peptidhormon Somatostatin und senkt die Spiegel des Wachstumshormons Somatropin. Es hemmt des Weiteren auch die Freisetzung von Hormonen des gastroenteropankreatischen endokrinen Systems.

Im Unterschied zu Somatostatin hat Lanreotid wie auch Octreotid eine deutliche längere Halbwertszeit. Die Injektionslösung wird tief subkutan (unter die Haut) verabreicht.
Die möglichen unerwünschten Wirkungen sind ähnlich wie bei Octreotid.

Pasireotid ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Somatostatin-Analoga, der als Mittel der zweiten Wahl zur Behandlung des Morbus Cushing und einer Akromegalie (Überschuss an Wachstumshormonen) eingesetzt wird. Die Wirkungen beruhen auf der Hemmung der Freisetzung von ACTH (ein die Nebenniere stimulierendes Hormon).
Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen, Gallensteine, Reaktionen an der Injektionsstelle, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Erschöpfung.

Pasireotid kann das QT-Intervall (Abschnitt des Elektrokardiogramms) verlängern und so zu Herzrhythmusstörungen führen.

 

 Zugelassene Wirkstoffe:

• bei Darm-NET: Lanreotid, Ocreotid und Everolimus
• bei Bauchspeicheldrüse-NET: Lanreotid und Ocreotid, Sunitib und Everolimus

Interferone sind körpereigene Botenstoffe, die in feinem Zusammenspiel der hemmenden und fördernden Untergruppen das Immunsystem regulieren. Sie greifen an vielen Stellen in den Stoffwechsel auch von Tumorzellen ein. Für die Behandlung von Neuroendokrinen Tumoren wird Interferon alpha (IFN α) benutzt, ein Eiweiß aus 166 Aminosäuren.

IFN α bewirkt eine vermehrte Expression (Ausbildung) bestimmter Eiweiße an der Zelloberfläche, an die körpereigene Abwehrzellen (T-Lymphozyten) andocken und so die Tumorzelle vernichten können. Außerdem blockieren sie einen Signalweg, der das Zellwachstum und die Zellentwicklung fördert, und können so das Tumorwachstum und vor allem die Hormonausschüttung vermindern.

Die einzelnen Vorgänge sind extrem kompliziert. (Bild)

Die Substanz wird 3x/Woche subkutan (unter die Haut) von Patienten selbst gespritzt.
Auch gibt es ein pegyliertes Interferon, das besser verträglich ist und 1x/Woche gespritzt werden muss. Allerdings ist dies nicht zugelassen.

IFN α sind nützlich bei:

• Unverträglichkeit von Somatostatin-Analoga
• Fehlenden Somatostatinrezeptoren
• Oder wem Somatostatin-Analoga alleine ein Karzinoidsyndrom nicht auchreichend kontrollieren

Leider können sie Nebenwirkungen haben: Durchfall, Übelkeit, Fieber, Bauchschmerzen, Depression, Abfall der weißen Blutkörperchen.

Sie werden nicht so häufig benutzt, stellen aber für einige Betroffene eine gute Behandlungsmöglichkeit dar.

Eine symptomatische Therapie dient der Behandlung der Krankheitsanzeichen (Symptome), nicht jedoch der Beseitigung der Krankheitsursachen.

Bei funktionell aktiven Tumoren können je nach hormonellem Krankheitsbild, zur Hemmung der Hormonsekretion oder zur Linderung der dadurch verursachten Folgen, unterschiedliche Medikamente eingesetzt werden.

 

Karzinoid-Syndrom (klassisch)

• SSA (Lanreotide, Octreotide)
• Interferon-Alpha
• Gegen Durchfall (Telotristat etiprate, Antidiarrhoika, z. B. Loperamid, in schweren Fällen auch Opium-Tinktur)

 

Gegen Flush:

• SSA (Lanreotide, Octreotide)
• Histaminrezeptorblocker

 

Insulinom-Syndrom (Whipple’sche Trias)

• Diazoxid
• SSA (Lanreotide, Octreotide, Pasireotide)
• Everolimus
• Glukose intravenös

 

Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom)

• Protonenpumpeninhibitoren (PPI) (Gegen Überproduktion von Magensäure)

 

Glucagonom-Syndrom

• SSA (Lanreotide, Octreotide)
• Antidiabetika (Senken den Blutzucker)

 

Werner-Morrison-Syndrom (VIPom)

• SSA (Lanreotide, Octreotide)
• Antidiabetika (Senken den Blutzucker)

 

ACTHom (ektop)

• SSA (Lanreotide, Octreotide)
• Ketoconazol
• Etomidate

Viele Patienten suchen nach Informationen und Hinweisen über natürliche Heilmethoden.

Vorweg, es gibt keine sanften, natürlichen Methoden, mit denen ein neuroendokriner Tumor direkt bekämpft werden kann. Naturheilkunde kann aber helfen, dass die Nebenwirkungen der Therapie besser überstanden werden.

Diese Therapien werden ergänzend eingesetzt, um unerwünschte Wirkungen bei den Standardtherapien zu reduzieren. Sie besitzen keine eigenen klinisch relevanten Anti-Tumor-Wirkungen, helfen allerdings in bestimmten Fällen die Durchführbarkeit der Therapien zu erhöhen.

Vor Beginn einer komplementären Therapie ist eine Abstimmung und Absprache mit dem behandelnden Arzt unbedingt anzuraten, um eventuelle unerwünschte Beeinträchtigungen der Wirksamkeit der vom Tumorboard vorgeschlagenen Therapie zu vermeiden.

 

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Misteltherapie

Die Misteltherapie ist eines bei Krebsbehandlungen am häufigsten angewendeten komplementären Verfahren zur Verbesserung der Lebensqualität und Verminderung der systemtherapeutisch bedingten Nebenwirkungen. Appliziert werden entweder standardisierte Extrakte der anthroposophischen Therapie oder phyto-therapeutische Extrakte. Sie soll Müdigkeit/Fatigue verringern, den Appetit anregen, die Stimmung verbessern.

Bitte beachten: Viele Experten raten von der Gabe von Mistelextrakten bei NET ab.

 

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Selentherapie

Selen ist Bestandteil von körpereigenen Enzymen und reguliert den Stoffwechsel sowie die Funktion mehrerer Organe. In chemischer Verbindung mit Natrium (Na) wird es als Na-Selenit optimal vom Körper aufgenommen und in antioxidative Enzyme eingebaut. Diese antioxidativen, selenhaltigen Enzyme sind in der Lage, sogenannte „freie Radikale“ zu neutralisieren, die u.a. bei Chemo- und Strahlentherapien vermehrt entstehen. Freie Radikale sind chemisch hochreaktive Sauerstoffmoleküle, die in gesunden Zellen Entartung, Funktionsverlust und Entzündungsreaktionen hervorrufen können.

Na-Selenit hat in experimentellen Versuchsanordnungen die Wirksamkeit von Chemo-/Strahlentherapien verstärkt und in klinischen Untersuchungen die Lebensqualität von Patienten unter Chemo-/Strahlentherapien verbessert.

 

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Enzymtherapie

Enzyme wirken antientzündlich, mit ihrer Hilfe können Schmerzen spürbar reduziert werden. Als besonders erfolgreich hat sich die Kombination aus den unterschiedlich wirkenden, natürlichen Enzymen Papain, Bromelain und Trypsin gezeigt.

Experimentell wurden immunologische, antiinfektiöse Effekte sowie Aktivitäten gegen Tumoren und Metastasen festgestellt.

 

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Selen-Enzym-Linsen-Therapie

Alle Untersuchungen deuten darauf hin, dass die komplementärmedizinische Behandlung mit einem Selen-Enzym-Linsenextrakt Nebenwirkungen von Krebsstandardtherapien reduzieren sowie die Verträglichkeit von Chemo-, Strahlen und Hormontherapien verbessern kann.

 

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Orthomolekulare Therapie (bilanzierte Vitamine u. Spurenelemente)

Der Bedarf an Mikronährstoffen ist bei Krebspatienten außergewöhnlich hoch. Sowohl krankheitsbedingt als auch Chemo-, Strahlen-, Hormon-, Antibiotikatherapien und deren Nebenwirkungen auf den Verdauungsapparat führen auf eine z. T. erhebliche Bedarfserhöhung. Dieser erhöhte Bedarf kann manchmal durch die Ernährung allein nicht gedeckt werden. Eine Unterversorgung an Mikronährstoffen kann entstehen und sollte durch gezielte Gabe von Vitamin- und Spurenelementgemischen ausgeglichen werden.

 

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Hyperthermie

Verschiedene Behandlungsverfahren sind unter dem Begriff Hyperthermie zusammengefasst, denen gemeinsam ist, dass Körperbereiche für etwa eine Stunde kontrolliert auf eine Temperatur von bis zu 43°C gebracht werden. In der Regel geschieht dies durch elektromagnetische Wellen, die über antennenartige Applikatoren von außen in den Tumor geleitet werden. Eine Hyperthermie-Behandlung kommt insbesondere bei großen inoperablen Tumoren oder einem fortgeschrittenen Krankheitsgeschehen infrage, wenn andere konventionelle Verfahren schlecht oder gar nicht angesprochen haben.

Wirkungsweise
Krebszellen reagieren empfindlicher auf Wärme als gesunde Körperzellen. Bei lang andauernder und wiederholter Hyperthermie (Erwärmung auf 42 oder 43°C) bilden die Zellen so genannte Hitzeschockproteine, die auch Stresseiweiße genannt werden. Diese fungieren als Signal für die körpereigenen Killerzellen, die angeschlagenen und mutierten Zellen abzubauen. Zusätzlich sterben die Krebszellen bei einer Erwärmung auf 42 oder 43°C ab. Durch die Erwärmung tritt ein weiterer Effekt ein, der dazu führt, dass durch die gute Durchblutung des Tumors das Gewebe für die bessere Aufnahme von Medikamenten sowie den Strahlen einer Strahlenbehandlung (Radiotherapie) sensibilisiert wird.

 

Nebenwirkungen
Die etablierten Hyperthermieverfahren werden im Allgemeinen gut vertragen. Das entstehende Wärmegefühl kann als Missempfindung bis hin zu einem Schmerzgefühl sich steigern. Nur in Ausnahmefällen kann es zu länger anhaltenden Beschwerden oder gar zu einer leichten Verbrennung kommen, da auch das gesunde Gewebe angegriffen wird. Bei unerwartet starken Nebenwirkungen sollte die Therapie abgebrochen werden.

 

Hinweis: Eine Tumortherapie mit Hyperthermie, die nach den Richtlinien der interdisziplinären Arbeitsgruppe Hyperthermie (IAH) erfolgt, kann nur in dafür ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden. Die Kosten für eine Hyperthermie-Behandlung werden von den Krankenkassen nicht generell übernommen, sondern nur für Behandlungen bestimmter Tumorerkrankungen an Kliniken, die die Qualitätsrichtlinien der European Society for Hyperthermic Oncology (ESHO) erfüllen und die mit den gesetzlichen Krankenkassen entsprechende Verträge vereinbart haben.

 

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Bei NET gibt es keine klinischen Studien und Daten zu der Wirksamkeit der oben genannten Methoden.

Viele Beschwerden können durch die ausgewogene Ernährung unter Vermeidung von Durchfall und Flush auslösenden Stoffen gelindert werden. Einer Ernährungsberatung ist hierzu nützlich (wird von den meisten Kliniken angeboten).

Bewegung und Sport ist für die meisten ein guter Weg, neben der körperlichen Fitness auch die Stimmungslage zu verbessern und Fatigue (Erschöpfung und Müdigkeit) zu verringern. Manchen Kliniken bieten besondere Programme für onkologische Patienten an. Reha-Sport kann über die Krankenkasse oder – nach einer Reha-Maßnahme – über die Rentenversicherungsträger verordnet werden.

Kneipp-Güsse stärken die Abwehrkräfte und halten den Kreislauf in Schwung.

Viele Entspannungsmethoden wie Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung nach Jakobsen, Qi-Gong, Tai Chi, Yoga, Meditation helfen die alltäglichen Belastungen besser zu meistern.

Das Interesse der Krebsforschung richtet sich zunehmend auf die Entwicklung von Therapien, die spezifisch gegen den Krebs wirken, weil sie auf molekulare Eigenschaften von Krebszellen abzielen. Die neuen molekularbiologischen Therapien werden deshalb auch als zielgerichtete Therapien („targeted therapies“) bezeichnet.

Es gibt mittlerweile verschiedene Ansätze für zielgerichtete Therapien bei neuroendokrinen Tumoren.

Tyrosinkinase-Inhibitoren

 

Tyrosinkinasen spielen in vielen Signalwegen im Körper eine Schlüsselrolle. Sie sind an der Entstehung und am Wachstum verschiedener Krebserkrankungen beteiligt.
Tyrosinkinase-Inhibitoren hemmen verschiedene Tyrosinkinasen in den Tumorzellen, sodass die Signalkette, die zur Zellteilung führt unterbrochen wird. Das Zellwachstum wird dadurch stark verlangsamt, die Blutversorgung des Tumors vermindert.

Sunitinib ist ein Medikament das u.a. für nicht resezierbare oder metastasierte, gut differenzierter neuroendokriner Tumoren der Bauchspeicheldrüse (pNET) mit Krankheitsprogression zugelassen ist. Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Müdigkeit, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen, Schwäche, plötzlich Ergrauen der Haare, Mangel an weiße Blutkörperchen (Neutropenie), Appetitmangel und Bluthochdruck.

 

mTOR-Hemmer: mTOR ist ein zentraler Regulator für verschiedene Zellfunktionen, die mit Zellteilung und Zelldifferenzierung zu tun haben und spielt eine wichtige Rolle bei Wachstum und Vermehrung sowie beim Stoffwechsel der Zellen und bei der Bildung von Blutgefäßen.

mTOR-Inhibitor hemmen den mTOR-Signalweg, der in NET-Zellen verstärkt vorhanden ist. Die Blockade des Signalweges führt dazu, dass das Wachstum des Tumors gestoppt wird.

 

Everolimus ist ein Medikament zur Behandlung von fortgeschrittenen neuroendokrinen Tumoren der Pankreas (pNET), der Lunge und des Gastrointestinaltraks.

Mögliche Nebenwirkungen:

• Entzündung der Mundschleimhaut
• Pneumonitis
• Nasenbluten (Epistaxis)
• Müdigkeit, Schwäche
• Wasseransammlung in den Beinen,
• Husten, Luftnot (Dyspnoe) bei Pneumonitis (nicht bakterielle Lungenentzündung)
• Kopfschmerzen
• Diarrhö
• Hautausschlag, Juckreiz
• Infektionen
• verringerter Appetit, Geschmacksveränderungen (Dysgeusie), Gewichtsverlust
• erhöhter Blutzuckerspiegel
• erhöhter Cholesterinspiegel
• Veränderungen des Blutbildes (Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, Neutropenie).

Bei der internen Strahlenbehandlung werden die Krebszellen durch Bestrahlung abgetötet. Die Strahlenquelle befindet sich in Form einer Injektion oder eines Implantats direkt im Inneren des Körpers.

Bei NET kommt in der Regel eine interne Strahlentherapie zum Einsatz. Allerdings kann bei Knochenmetastasen auch eine externe Strahlentherapie von Nutzen sein.

Peptid-Radio-Rezeptor-Therapie (PRRT)

 

 PRRT ist ein nuklearmedizinisches Therapieverfahren zur Behandlung neuroendokriner Tumoren (NET) verschiedenen Ursprungs. Insbesondere kommt das Verfahren bei Patienten mit metastasierten neuroendokrinen Tumoren zum Einsatz, bei denen sich trotz primär eingesetzter Therapieverfahren (Operation, medikamentöse Therapie) ein Fortschreiten der Erkrankung zeigt.

An der Oberfläche der meisten neuroendokrinen Tumore befinden sich in hoher Zahl spezielle Somatostatin-Rezeptoren. Diese Rezeptoren („Haftstellen“) wirken auf das Hormon Somatostatin (SMS) wie ein Magnet. Hat ein Hormon am Rezeptor angedockt, werden über diesen Informationen an die neuroendokrine Zelle weitergegeben.

Nachdem eine dem Hormon Somatostatin ähnliche Substanz (ein Peptid) pharmazeutisch herstellbar ist, nutzt man dieses Peptid als Träger für radioaktive Partikel (Yttrium-90 oder Lutetium-177), die dann gleichfalls innerhalb weniger Minuten nach der Injektion an die Rezeptoren der neuroendokrinen Tumorzellen andocken, in die Zelle aufgenommen werden und diese von innen heraus bestrahlen.

Die Tumorzellen werden durch die radioaktive Strahlung (die eine kurze Reichweite von wenigen Millimetern hat) am Wachstum gehindert, geschädigt oder abgetötet.
Ziel der Therapie ist es eine Verminderung des Tumorgewebes oder zumindest eine Wachstumsverzögerung der Tumorzellen, und damit eine verbesserte Lebensqualität für den Patienten, zu erreichen.

Vorbereitung auf die Therapie

Um beurteilen zu können, ob in einem individuellen Fall eine PRRT sinnvoll und erfolgversprechend ist, wird zunächst eine Somatostatinrezeptor-Szintigraphie oder eine 68Gallium-DOTATATE-PET-CT durchgeführt. Vor einer geplanten PRRT müssen das Blutbild sowie die Leber- und die Nierenwerte im Blut untersucht werden. Da die radioaktive Partikel über die Nieren ausgeschiedenen werden, wird im Vorfeld ergänzend eine aktuelle Nierenszintigraphie (MAG-3) durchgeführt, um die aktuelle Nierenfunktion besser beurteilen zu können und eine Abflussstörung, z.B. durch Einengung der Harnleiter, auszuschließen.

Therapiedurchführung

Das Medikament wird über einen Venenzugang am Arm verabreicht. Etwa 30 Minuten vor der eigentlichen Therapie wird zusätzlich eine Aminosäurelösung zum Schutz der Nieren vor einer verstärkten Aufnahme der Therapiesubstanz, verabreicht. Während und nach der Therapie werden regelmäßig die Vitalfunktionen (Blutdruck, Puls) kontrolliert.

Mögliche Nebenwirkungen

Im Allgemeinen ist die Therapie gut verträglich. Allerdings sind Nebenwirkungen möglich, welche jedoch nicht auftreten müssen. Es kann so zu folgenden Symptomen kommen:

• Selten allergische Reaktionen auf die Therapiesubstanz
• Kopfschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Haarausfall (innerhalb von 3 Monaten kommt es meist zu einer Normalisierung)
• Vermehrte Flush-Symptomatik (über mehrere Tage, oft Anzeichen einer Tumorantwort)
• Nierenschädigung
• Knochenmarksschädigung (insbesondere bei Patienten mit ausgedehnten Knochenmetastasen)
• Leberschädigung (ist sehr gering und wird sehr selten beobachtet)

(131)I-MIBG-PRRT

 

Die (131)I-MIBG-Behandlung erfolgt mit dem chemischen Stoff Meta-Jod-Benzylguanidin (MIBG) und den radioaktiven Isotop Jod-131 (Beta-Strahler). Die Gabe dieser Substanzen ermöglicht eine interne Strahlentherapie, die selektiv auf die Tumorzellen wirkt und das gesunde Gewebe weitgehend schont.

Sie wird bei NET mit nur geringer Dichte an Somatostatinrezeptoren oder bei vorbestehender Nierenschädigung eingesetzt.

Hauptsächlich wird sie auch eingesetzt zur Behandlung von metastasierten Phäochromozytome (hormonell aktive Tumoren des Nebennierenmarks) und Paragangliomen (Tumoren, die von Zellen des extraadrenalen sympathischen oder parasympathischen paraganglionären Systems abstammen).

Vorbereitung

Neben den üblichen Routine-Laboruntersuchungen (Blutbild, Leber-/Nierenparameter) wird vor jeder Therapie die MIBG Speicherfähigkeit der Tumorherde mit einer diagnostischen [123I]MIBG Szintigraphie überprüft.

Durchführung

Für die eigentliche Therapie wird eine Venenverweilkanüle gelegt und mit einem Infusionssystem verbunden. Die Gabe des radioaktiv markierten MIBG erfolgt über einen intravenösen Zugang als Infusion über 2 Stunden unter ständiger Blutdruck- und EKG-Kontrolle, da es ggf. bei Phäochromozytomen und Paragangliomen zu Bluthochdruckkrisen kommen kann, welche medikamentös behandelt werden müssen.

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen treten in der Regel nicht auf. In seltenen Fällen, in denen das Tumorgewebe hormonaktive Substanzen produziert, können unter der Therapie Nebenwirkungen durch vermehrte Freisetzung dieser Substanzen aus dem Tumorgewebe in die Blutbahn entstehen.

Zu den bisher bekannten Nebenwirkungen gehören unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen und Müdigkeit. Zudem sind mittelfristig Blutbildveränderungen möglich.
Bei Patienten mit ausgedehnter Lebermetastasierung kann es durch die radioaktive Bestrahlung des Lebergewebes zu einer Leberschwellung mit vorübergehender Dehnung der Leberkapsel kommen, die Schmerzen hervorrufen kann. Es empfiehlt sich daher eine Vorbeugung mit Kortison. Außerdem kann es (bei großer Tumorlast in der Leber) auch zu einer Funktionseinschränkung des angrenzenden gesunden Lebergewebes kommen. Daher sollten die Leberwerte im Blut kontrolliert werden.

Selektive Interne Radio-Therapie (SIRT)

 

SIRT ist eine Behandlungsform von Lebermetastasen bei NET (sowie bei anderen Krebsarten).

Durchführung

Mit Yttrium-90 beladene Mikrosphären (Kügelchen) werden in das Gefäßsystem der Leber appliziert. Hierfür werden mehrere Millionen dieser kleinen Kügelchen über einen kleinen Katheter (Schlauch) verabreicht, der zuvor von der Leiste aus in die Leberarterie (Leberschlagader) gelegt wurde. Aufgrund der stärkeren Durchblutung nehmen die Tumoren das Yttrium-90 besser auf als das Normalgewebe.

Durch die geringe Strahlenweite von wenigen Millimetern des Betastrahlers wird das Normalgewebe um die Metastasen herum nur wenig geschädigt.

In der Regel werden bei den Patienten zwei Eingriffe, zumeist über die Oberschenkelarterie, unter lokaler Betäubung als Angiographie (Darstellung der Blutgefäße durch Röntgenkontrastmittel) durchgeführt. Während der ersten Angiographie werden mögliche, von der Leber abgehende Gefäße verschlossen (embolisiert), um die Strahlenbelastung durch abschwemmende Mikrosphären für die umliegenden Organe, insbesondere den Magen und Darm, so gering wie möglich zu halten. Zusätzlich wird ein radioaktiver Farbstoff verabreicht, um zu bestimmen, wie viel Blut von der Leber in die Lunge fließt. Aus den ermittelten Daten wird die individuelle Dosis der Yttrium-90-Mikrosphären errechnet, welche ungefähr zwei Wochen später in einem zweiten Eingriff verabreicht werden.

Als wichtigstes Einschlusskriterium für die SIRT-Therapie gilt, dass das Tumorgewebe auf die Leber beschränkt ist, da die Behandlung aufgrund des Wirkprinzips nur innerhalb der Leber therapeutische Wirkungen erzielen kann. Tumorgewebe außerhalb der Leber wird von der Behandlung nicht erreicht. Voraussetzung für die Therapie ist deshalb, dass keine extrahepatische Metastasierung bzw. kein Rest- oder Rezidivgewebe des Primärtumors vorliegt. Im Einzelfall kann hiervon abgewichen werden, wenn z.B. Knochenmetastasen über einen längeren Zeitraum keine Progression zeigen, da dann davon ausgegangenen wird, dass die Leber das bestimmende Organ in Bezug auf die Prognose des Patienten darstellt.

Komplikationen

Komplikationslos ist die Therapie nur dann, wenn die Mikrosphären nach der Verabreichung sicher in der Leber verbleiben und nicht mit dem Blut über Kurzschlussverbindungen in die Lunge oder über kleine Seitengefäße in andere Organe (wie Magen, Gallenblase, Duodenum, Pankreas) gelangen können. Außerdem muss eine weitgehend erhaltene Leberfunktion vorliegen, dies wird über Laborbestimmungen geprüft und das normale Lebergewebe darf nicht durch eine vorangegangene externe Strahlentherapie oder bestimmte Formen einer laufenden Chemotherapie vorgeschädigt sein. In der Regel ist die Behandlung auch nicht möglich, wenn ein Aszites (Bauchwassersucht) vorliegt. Diese Aspekte werden im Rahmen der Voruntersuchungen zur Therapieplanung geprüft.

Brachytherapie

 

Bei der Brachytherapie werden mit Hilfe spezieller Applikatoren radioaktive Strahler in das Tumorgewebe, in das Tumorbett oder in Körperhöhlen eingebracht.

Dadurch, dass eine radioaktive Substanz, z.B. Iridium-192, direkt in den Tumor oder an den Tumor gebracht wird, erfolgt eine Bestrahlung des Tumors mit einer sehr hohen Dosis. Das gesunde Nachbargewebe wird dabei nur wenig belastet.

Die Operation wird meistens in Vollnarkose durchgeführt, manchmal auch unter örtlicher Betäubung. Voraussetzung ist, dass der Tumor leicht zugänglich ist, d.h. nahe der Körperoberfläche oder in einem Hohlorgan liegt, oder durch eine Operation zugänglich gemacht werden kann.

Es gibt verschiedene Anwendungen wie:

• Oberflächen-Brachytherapie (Für Hauttumore)
• Intrakavitäre Brachytherapie (Für Körperhöhlen, z.B. Scheide, Gebärmutter, Speiseröhre)
• Interstitielle Brachytherapie (Nadeln/Schläuche werden direkt in den Tumor gelegt)

Es gibt zwei Formen, entweder als temporäre (Kunststoffschläuche, Hohlnadeln bzw. die Strahler werden nach Behandlungsende wieder aus dem Gewebe entfernt) oder permanente Implantation (Strahler verbleiben zeitlebens im Körper und klingen dort ab), z. B. „seeds“ bei Prostatakrebs.

Bei NET werden mit Brachytherapie vorwiegend Lebermetastasen behandelt. Es kommt dabei die interstitielle Brachytherapie zur Anwendung.

 

Nebenwirkungen

Trotz der genauen Bestrahlung des Tumors bringen radioaktive Strahlen immer Nebenwirkungen mit sich. So kann es während der Behandlung zu Schwellungen, Blutungen und Schmerzen kommen. Während dieser Zeit können Medikamente helfen, diese Beschwerden zu lindern. Die meisten Nebenwirkungen klingen nach 4-8 Wochen nach der Therapie ab, wenn die Körperzellen Zeit hatten, sich zu regenerieren.

Radiofrequenzablation (RFA) und Mikrowellenablation (MWA)

 

Bei der Radiofrequenzablation (RFA) und der Mikrowellenablation (MWA) wird eine Sonde durch die Haut (perkutan) im Tumor platziert. Die Kontrolle der Sondenlage erfolgt bildgestüzt, z. B. mittels Computertomographie CT oder Ultraschall. Der Eingriff wird in der Regel in örtlicher Betäubung zusammen mit Medikamenten zur Schmerzstillung und Beruhigung durchgeführt.

Sowohl RFA als auch MWA zerstören durch Hitze die Tumorzellen von innen. Beide Verfahren unterscheiden sich in der technischen Wirkungsweise.

Bei der RFA führt ein hochfrequenter Wechselstrom (bis 460 KHz) über die Schwingung kleinster Teilchen im Gewebe zu einem starken Temperaturanstieg (über 60 Grad Celsius) im umgebenden Leber- und Tumorgewebe. Dadurch lassen sich in der Folge die vom Tumor befallenen Leberzellen kontrolliert zerstören.

Bei der MWA erzeugt ein an die Sonde angeschlossener Generator elektromagnetische Schwingungen von etwa 910 MHz. Die Schwingungen stimulieren die Wasserstoffmoleküle in den Tumorzellen. Durch die Reibung entsteht Hitze, die den Tumor schließlich verkochen lässt.

Der Durchmesser des zerstörten Gewebes kann bis zu sieben Zentimeter erreichen. Am besten sind jedoch die Ergebnisse bei Tumoren bis zu 3 cm Durchmesser. Die Kontrolle während des Eingriffs erfolgt über eine direkte Temperaturmessung oder einer Bestimmung der Leitfähigkeit des Gewebes (Impedanz) über die Sonde. Der Eingriff wird sowohl im CT als auch mittels Ultraschall überwacht. Die kombinierte Verwendung zweier bildgebender Verfahren sorgt durch die präzise Bildsteuerung und -kontrolle für eine hohe Effektivität des Eingriffs und gleichzeitig für eine patientenschonende Behandlung. Durch die

Erhitzung des Stichkanals während des langsamen Entfernens der Sonde, der sogenannten Track Ablation, wird einer Aussaat von Tumorzellen in den Stichkanal vorgebeugt.

Manchmal treten nach der Behandlung Schmerzen oder Fieber auf, die nach wenigen Tagen rückläufig sind und abklingen. Eine stationäre Überwachung des Patienten sollte für mindestens 24 Stunden erfolgen.

In seltenen Fällen können jedoch Komplikationen auftreten wie eine Verletzung benachbarter Organe durch die Mechanik der Sonde oder durch die Hitzeeinwirkung. Als mögliche Nebenwirkungen der thermischen Verfahren können Entzündungsreaktionen, Blutergüsse und selten auch Abszesse auftreten.

Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie (LITT)

 

Bei LITT-Therapie wird Gewebe ebenfalls durch Hitze zerstört. Dazu werden Sonden direkt in die Leber eingeführt. Die Behandlung eignet sich für Patienten mit wenigen und kleinen Lebermetastasen. Da die LITT bisher kein Standardverfahren ist, sollte man auf jeden Fall vorab die Kostenübernahme mit der Kasse klären.

Vorbereitung:

Man geht für den Eingriff in der Regel für wenige Tage stationär ins Krankenhaus. Je nach Anzahl und Größe der Metastasen dauert die Anwendung einige Minuten bis wenige Stunden.

Ablauf:

Notwendig ist eine örtliche Betäubung, seltener eine Vollnarkose. Dies hängt davon ab, ob die notwendigen Sonden von außen durch die Haut in die Leber eingeführt werden können, oder ob das Organ nur in einer kleineren oder größeren Operation erreicht werden kann. Unter der Kontrolle von Ultraschall, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie wird über eine Sonde ein Glasfaser-Lichtleiter ins Tumorgewebe geschoben. Das Metastasengewebe selbst sowie ein Saum gesundes Gewebe um den Tumor herum werden durch langwelliges Laserlicht erhitzt und zerstört.

Vor- und Nachteile:

Für Menschen, die bereits schwer krank sind, ist dieser Eingriff weniger belastend als etwa eine große Operation. Als Nebenwirkung der Behandlung sind sehr häufig etwa Fieber oder Schmerzen an der Einstichstelle beschrieben worden. Auch Übelkeit, Erbrechen und Atemnot sind möglich. Seltener kann es zu Blutungen, Infektionen in der Leber oder zu Gallenwegverletzungen kommen.

Kryotherapie

 

Das Tumorgewebe wird statt durch Hitze durch Kälte zerstört. Andere Bezeichnungen sind Kältetherapie, Kryoablation oder Kryochirurgie. Das Metastasengewebe wird innerhalb kurzer Zeit auf <100 °C unter den Gefrierpunkt abgekühlt. Die intrazelluläre Eisbildung führt zur sofortigen Zellnekrose (Zelltod). Die Untersuchung wird unter MRT-Kontrolle durchgeführt, da sich gefrorenes Gewebe so besser erkennen lässt.

Ablauf:

Auch hier werden die Sonden direkt in den Tumor eingebracht. Diese Sonden werden mit flüssigem Stickstoff und Argon gekühlt.

Vor- und Nachteile:

Nach den bisher vorliegenden Daten ist diese Methode im Vergleich mit anderen thermoablativen Verfahren mit einer höheren Rückfallrate und einer größeren Blutungsgefahr verbunden.

Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)

 

Ultraschall lässt sich nicht nur zur Untersuchung, sondern auch zur Therapie einsetzen. Der „hochintensive fokussierte Ultraschall“ ist zur Behandlung von Lebermetastasen jedoch noch recht neu und wird nur in wenigen Zentren angeboten.

Bei der Behandlung bündeln die Ärzte energiereiche Ultraschallwellen durch eine Art Hohlspiegel und lenken sie gezielt auf die Lebermetastasen. Dadurch entsteht Hitze, mit der Tumorzellen in einem relativ genau umgrenzten Bereich eingeschmolzen werden können. Gesunde Zellen in der Umgebung bleiben weitgehend geschont. Insgesamt liegen nur vergleichsweise wenige Daten zum Erfolg vor.

Irreversible Elektroporation (IRE) auch NanoKnife

 

Die irreversible Elektroporation ist ein sehr junges minimalinvasives, nicht-thermisches Gewebeablationsverfahren, das bei Patienten mit fortgeschrittenen, nicht resektierbaren Prostata- oder Pankreastumoren sowie Lebermetastasen zum Einsatz kommen kann. Bei dem Verfahren, das auch NanoKnife genannt wird, werden Zellen gezielt durch starke, örtlich begrenzte elektrische Felder zerstört. Die IRE tötet das Tumorgewebe mit kurzen, mehrere tausend Volt starken elektrischen Impulsen ab.

Der Eingriff wird sowohl im CT als auch unter Ultraschall überwacht. Die kombinierte Verwendung zweier bildgebender Verfahren zur exakten Bildsteuerung und -kontrolle sorgt für eine hohe Effektivität des Verfahrens und einen schonenden Eingriff zum Wohle des Patienten.

Während es bei den thermischen Therapieformen RFA und MWA, bei denen das Tumorgewebe mittels Hitzeeinwirkung zerstört wird, auf Grund des heat-sink-Effekts (Abtransport der therapeutischen Hitze aus dem Tumor in größere Gefäße) zur unvollständigen Zerstörung des Tumors kommen kann, besteht bei der IRE diese Limitation nicht.

Zudem lässt IRE eine Schonung der extrazellulären Matrix (Kollagene, Fibronektin, Proteoglykane, etc.) zu. Da Blut- und Lymphgefäße unter anderem auch aus einer stabilen extrazellulären Matrix bestehen, können diese sich vollständig regenerieren. Die weitere Durchblutung des Behandlungsfeldes entfernt so die zerstörten Tumorzellen.

Bei diesem Verfahren dringen die verwendeten Strahlen von außen, also durch die Haut, in den Körper und bis in das Tumorgewebe ein.
Bei einer externen Strahlentherapie werden energiereiche (ionisierende) Strahlen eingesetzt, die die Fähigkeit haben, Zellstrukturen zu verändern. Dadurch sollen die Zellen geschädigt werden, damit sie absterben.

Als Strahlentherapie sind zwei Arten von Strahlen geeignet: elektromagnetische Strahlen (zum Beispiel Röntgenstrahlen) oder Teilchenstrahlen (zum Beispiel Elektronen). Heute werden die meisten Strahlenbehandlungen mit Teilchenbeschleunigern (zum Beispiel einem Linearbeschleuniger) vorgenommen; das sind Geräte, die Strahlung mittels Elektrizität und nicht aus radioaktiven Stoffen erzeugen.

Eine Sonderform der Strahlentherapie ist die Protonenbestrahlung. Sie ist sehr aufwendig und daher nur an wenigen Strahlentherapiezentren in Deutschland verfügbar. Für die meisten Anwendungsbereiche ist noch unklar, welche Vorteile sie gegenüber der Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger hat.

Stereotaktische Strahlentherapie

 

Die stereotaktische Strahlentherapie, auch Radiochirurgie genannt, ist mit ihren Varianten der stereotaktischen Radiochirurgie (SRS), der fraktionierten stereotaktischen Radiotherapie (SRT) und der extrakraniellen stereotaktischen Radiotherapie / Körperstammstereotaxie (SBRT) eine Standardbehandlung bei einer Vielzahl von malignen und benignen Erkrankungen.

Die jeweiligen Verfahren beruhen auf unterschiedliche Zeitabläufe wie Einmalsitzung, mehrere Sitzungen oder Sitzungen über mehrere Wochen.

Die eingesetzte hohe Strahlendosis erfordert ein sehr präzises Einwirken der Dosis auf den Tumor, damit das gesunde Körpergewebe möglichst nicht getroffen wird. Der Begriff Radiochirurgie nimmt Bezug auf die «messerscharfe» Präzision der Bestrahlungsplanung und -anwendung.

Das Gerät der neusten Generation – das CyberKnife – besitzt einen hochpräzisen und per Computer gesteuerten Roboterarm, der es nicht nur erlaubt Körperbewegungen (z.B. Atmung) auszugleichen, sondern auch in Echtzeit der Bewegung des Tumors zu folgen.

Protonentherapie

 

Bisher gibt es nur sehr wenige Anlagen zur Protonenbestrahlung in Deutschland. Die mit positiv geladenen Wasserstoff-Kernen arbeitende Methode ermöglicht es, auch tief im Innern des Körpers liegende Tumoren sehr zielgenau zu bestrahlen. Dies hat den Vorteil, dass das umliegende gesunde Gewebe von der schädigenden Strahlenwirkung weitgehend verschont bleibt, was die unerwünschten Nebenwirkungen reduziert.

Die Therapie mit Protonen oder anderen, schwereren Ionen, also mit geladenen Teilchen, ist noch Gegenstand der Forschung: Weltweit stehen nur wenige Bestrahlungseinrichtungen zur Verfügung. Ein großer Teil ihrer Kapazität wird außerdem nicht zur Therapie, sondern zur Forschung genutzt. Die Behandlung von Patienten mit Lebermetastasen ist derzeit noch die Ausnahme.

TACE ist ein Behandlungsverfahren für Lebertumore, d. h. es sollten keine Metastasen außerhalb existieren oder im Falle von Lebermetastasen der Primärtumor erfolgreich entfernt worden sein.

Durchführung:

Bei der TACE werden kleine Partikel mit einem Chemotherapeutikum beladen = drug eluting beads (DEB). Wie beim Herzkatheter wird über die Leisternarterie ein dünner Schlauch in die tumorversorgende Arterie vorgeschoben. Die mikroskopisch kleinen Partikel gelangen so direkt in die Metastase, beim Zurückziehen des Katheters wird das zuführende Blutgefäß verschlossen. So wirkt zum einen eine sehr hohe Dosis der Chemotherapie ein, zum anderen ist die Metastase von der Blutzufuhr abgeschnitten.

 

Vorteil:

Es handelt sich um einen minimal-invasiven Eingriff, der ambulant oder teilstationär durchgeführt wird. Durch eine gezielte Begrenzung der medikamentösen Wirkung wird das umliegende gesunde Gewebe weitgehend geschont. Da die Medikamente direkt in den Tumor eingebracht werden, bleibt die Belastung für den gesamten Organismus relativ gering.

 

Nachteil:

Bei dieser Behandlungsmethode sind schwere Komplikationen oder Begleiterscheinungen eher selten. An der Punktionsstelle können nach dem Eingriff Blutungen auftreten. In einigen Fällen kann das sogenannte Postembolisations-Syndrom auftreten, bei dem es zu Übelkeit, Fieber, Gelenkschmerzen oder zu verstärktem Schwitzen kommt. Dies lässt sich mit Medikamenten gut behandeln.

Lesen Sie einen Beitrag über TACE in unserer DiagnoseNeT 29 – 2018, S. 41-44.

Neben der Operation und Strahlentherapie ist die Chemotherapie eine der zentralen Säulen der allgemeinen Krebstherapie. Sie umfasst die Behandlung bösartiger Tumoren mit chemischen Substanzen, den sogenannten Chemotherapeutika oder Zytostatika, die in den Vermehrungszyklus der Krebszellen eingreifen. Das bedeutet diese Wirkstoffe zerstören die Tumorzellen oder hindern den Tumor am Wachsen. Sie werden dem Patienten in der Regel intravenös (über eine Infusion) zugeführt oder in Tablettenform eingenommen.

Eine Chemotherapie kann je nach Bedarf vor, neben oder nach anderen NET-Behandlungen erfolgen.

• Bei Neuroendokrinen Karzinomen ist die Chemotherapie Mittel der Wahl, meist mit Platin/Etoposid
• Bei schnell wachsenden NET der Bauchspeicheldrüse und der Lunge kann verwendet werden Streptozotocin/5 FU (als Infusion) oder Temozolomid/Capecitabine (als Tabletten) besonders wenn eine hohe Tumorlast besteht und schnelles Handeln erwünscht ist.

Die Chemotherapie tötet sich rasch teilende Zellen auf verschiedene Weise ab, je nach Medikament. Die einzelnen Medikamente haben eine unterschiedliche Wirkungsweise und sind jeweils zu einem bestimmten Zeitpunkt im Lebenszyklus der Zellen wirksam. Ein hoher Anteil der NET enthält jedoch Zellen, die sich nur langsam bis mittelschwer teilen; bei diesen NET ist die Chemotherapie also nicht die Behandlung der ersten Wahl. Andererseits reagieren bestimmte NET (z. B. Bauchspeicheldrüsen-NET) besonders empfindlich auf eine Chemotherapie, selbst wenn sie nur niedrig- bis mittelgradig sind.

Eine Chemotherapie erfolgt in der Regel in Zyklen, bestehend aus einer Behandlungsphase gefolgt von einer Ruhephase. Jede Therapie ist anders, umfasst jedoch im Allgemeinen vier bis sechs Zyklen.

Die Chemotherapie zerstört neben den Krebszellen auch andere, sich schnell teilende Zellen im Körper. Dazu gehören auch teilungsfähige Stammzellen des Knochenmarks. Aus diesen entwickeln sich Blutzellen, auch Blutkörperchen genannt. Das Blut besteht aus zwei Anteilen: zum einem dem Blutplasma, einer Flüssigkeit aus Wasser und verschiedenen Eiweißen, zum anderen aus drei verschiedenen Arten von Blutkörperchen, (Erythrozyten/rote Blutkörperchen, Leukozyten/weiße Blutkörperchen, Thrombozyten/Blutplättchen.

Die Bildung aller dieser Blutzellen kann durch eine Chemotherapie vermindert werden. Die Ausmaße dieser Schädigung sind stark von dem jeweiligen Patienten und der Behandlungsmethode abhängig. Deshalb sollen die Blutwerte immer überwacht werden.

„watch and wait“ als abwartende Strategie bei nicht operativ entfernbaren G1/G2-NET ohne Funktionalität ist bei gut differenzierten NET ein etabliertes Konzept.
Vorteil einer Beobachtungsperiode ist die Beurteilung des spontanen Wachstumsverhaltens als Kriterium der Auswahl einer passenden Therapie. Ein Überlebensvorteil durch eine sofortige Therapie im Vergleich zur Therapieaufnahme bei Progress ist nicht bewiesen.

Eine erste Verlaufskontrolle durch Bildgebung bei abwartend kontrollierendem Vorgehen sollte nach 3-6 Monaten durchgeführt werden. Bei gleichbleibender Größe sind halbjährliche Kontrollen ausreichend.

 

Achtung: Für Patienten, die Symptome durch eine hohe Tumorlast aufweisen oder Patienten mit funktionell aktiven Tumoren und G3-NET, ist dies nicht zu empfehlen.